Enjoyモータースポーツ!!
参加申込書&車両申告書
(WEB用)
”Aライセンス受講”申込フォーム
●
Aライセンス講習会(サーキットトライアル付き) 開催日
2014年 9月 27日(土)
富士スピードウェイ
◆申込をされる場合は、”特別規則書”を熟読して参加申し込みをお願い致します。
★下記項目を入力後一番下の送信ボタンを押してください。
=参加申込書=
(
※ご注意※
半角カタカナは使用しないでください)
■申込内容
必ずチェック入れてください
→→
Aライ受講のみ
Aライ受講+サーキットトライアル
■お名前
ふりがな
■生年月日/ 性別
(例:2009年10月25日)
男
女
■血液型
▼選択
RH/ +
RH/ −
RH/
▼選択
A 型
B 型
O 型
AB 型
血液型
■メールアドレス
(必須)
※一番最後に入力してください
。
◆
間違えないでください。
■郵便番号
■都道府県
▼選択
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
山梨県
長野県
新潟県
富山県
石川県
福井県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
■住所
(受理書を発送いたします)
■電話番号
又は
携帯番号
■地域コード - ライセンス番号
(
例
:
22-1234 5678 9123
)
■教材購入希望の方は
(チェックを入れてください)
ハンドブック(1000円)
購入 ※09年11月以降にBライを受講時購入教材です
国内車両規則(2800円)
購入 スポーツ法典H項(700円)
購入
■B級受講主催者名
(主催者名)
★
Bライ所持の方で、公認競技会に出場経験のある方
公認競技会出場記録カードの印鑑を参照して記入してください。
■
過去に出場した公認競技会
(2年以内)
(公認競技会出場カード参照)
★
Bライの非所持の方
及び
Bライ所持ありの方
よりAライ受講
される方 JAF公認サーキット走行履歴証明 をお持ちの方。
■
JAF公認サーキットをスポーツ走行履歴
(2年以内)
▼走行時間の選択
25分以上の走行あり
50分以上の走行あり
(JAF公認サーキット名)
■Bライ非所持の方は JAF会員 No
=車両申告書=
※車検書を参照してください。
(
※ご注意※
半角カタカナは使用しないでください)
■参加車両ネーミング
(15文字以内)
(例:ソニックレーシング★シルビア)
■参加車両名
(通称名)
(例:ニッサン、シルビア、スペックR)
■車両型式
(GF−S15)
■エンジン型式
(SR20DET)
■過給器
(ターボ及びスーパーチャージャー)
過給器 付き
なし
■排気量
cc
(過給器付きは車検書の排気量を 1.7倍 してください)
■コメント(講習会への質問や意気込み等)
=注意事項=
(下記内容を必ずお読みください)
※このフォームで
お申し込みされた場合は、こちらからお送りする
”正式受理書”
内に参加申込書及び車両申告書を同封いたしますので、
全項目記入して頂き当日受付時に提出して頂きますのでご了承ください。
※このフォームで
未成年者の方は親権者署名が必要な為、当フォームより申し込みが出来ませんのでFAXまたは郵送でお申し込みを
お願いいたします。
※このフォームで
申込をされる場合は、
”特別規則書”
を熟読して参加申し込みをお願い致します。
◎このフォームを送信後
、事務局より受理メールをお送り致しますので、3日以内にお振込みをお願いいたします。
振込確認後、事務局より入金完了のメールをお送りいたします。
☆ジャパンネットバンク 本店営業部(001) 口座(普通)5048080 ソニックレーシング
◆
コピーを取っておくと良いと思います!
※入力が終了しましたらもう一度確認後 ”送信” ボタンを押してください。
※おつかれさまでした。ご連絡をお待ちください。
◆
申込フォームで予約頂いた方には1〜2日中に、予約を受付ましたというメールをお送りします。
2日経っても受理メール
が届かないときには、お手数でもその旨ご一報お願いします。
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